Contactformulier

Via dit formulier kunt u uw zoon of dochter (18-) of uzelf (18+) aanmelden voor klinisch neuropsychologisch onderzoek en/of behandeling. Wilt u bij bericht het BSN nummer van diegene die aangemeld wordt invullen + de naam en plaats van de huisarts.

Graag uw huisarts de verwijsbrief laten ondertekenen voor jongeren tot en met 18 jaar Klik HIER jeugd 18-  of vanaf 18 jaar: Klik HIER volw 18+

 

U kunt het formulier ook gebruiken voor de aanmelding van de NLD lotgenotenmiddag. Graag aangeven voor welke datum u zich wilt inschrijven. 

Met dank en vriendelijke groet,

Dr. Annemaaike Serlier-van den Bergh, Klinisch neuropsycholoog BIG specialist

Voornaam:
Achternaam*:
Geboorte­datum: --
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw bericht*: